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Anrede
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Straße & Hausnummer
Plz, Ort
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Telefon
Ihr Pflegegrad
Krankenkasse
Versichertennummer
Ich beantrage die Kostenübernahme
für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel ( PG 54 ) - bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs 2 SGB XI / Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs 2 SGB XI. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.
Saugende Bettschutzeinlagen // 54.45.01.0001
Einmalhandschuhe // 54.99.01.1001
Mundschutz // 54.99.01.2001
Schutzschürzen // 54.99.01.3001
Händedesinfektionsmittel // 54.99.02.0001
Flächendesinfektionsmittel // 54.99.02.0002
durch folgenden Leistungserbringer:
SMB Swift Med Berlin GmbH / Halle 25 / Colditzstraße 33, 12099 Berlin
Erhalten Sie bereits Pflegehilfsmittel durch einen anderen Versorger?
Nein
Ja
Wahl des Erbringer
Falls zutreffend bestätige ich hiermit, die Versorgung durch meinen aktuellen Leistungserbringer bereits gekündigt zu haben und mache somit von meinem Patientenwahlrecht Gebrauch. Mit sofortiger Wirkung beauftrage ich die Firma SMB Swift Med Berlin GmbH (IK: 331108706, nachfolgend: Versorger genannt) mit der Versorgung mit benötigten Pflegehilfsmitteln entsprechend meinem Anspruch gemäß §78 Abs. 1 in Verbindung mit §40 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) XI.
Einwilligung zur Datenweitergabe
Der Versorger verarbeitet meine personenbezogenen Daten zur Abwicklung der Bestellung und zu Abrechnungszwecken. Zur Weiterentwicklung und Verbesserung der Versorgung verarbeitet der Versorger meine Daten in anonymer Form. Die Daten werden beim Versorger automatisiert verarbeitet. Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber dem Versorger widerrufen kann.
Ihre Unterschrift in Druckbuchstaben
Datum
Unterschreiben Sie hier mit ihrer Maus oder bei touchfähigem Gerät mit dem Finger
❌
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